خطوة إلى الوراء للطفل – مدونة الرعاية الصحية

إن استخدام أدوات الرعاية المسؤولة في رعاية ما قبل الولادة فكرة جيدة – ولكن هذا ليس كذلك

بقلم فيكتوريا أديوالي وجي دي كلاينكي

كم نحن متحمسون لمعرفة ذلك آحرون نوع من الأخبار الجيدة عن الحالة المحزنة لرعاية ما قبل الولادة في أمريكا؟ لمعرفة ذلك، لا تنظر إلى أبعد من الغلاف الحالي لمجلة السياسة الصحية الأكثر احترامًا أخبار الصحة.

حول العنوان “Medicaid ACO يحسن رعاية الأمومة” بعد صفحة الغلاف لعدد سبتمبر، توقعنا أشياء جيدة من المقالة “قد يؤدي برنامج Massachusetts Medicaid ACO إلى تحسين جودة الرعاية للمسجلين في فترة الحمل وبعد الولادة” (ميجان بي كول، وآخرون.). من المؤكد أن العنوان الرئيسي يَعِد بأخبار سارة نادرة لنا جميعاً الذين نعمل على إصلاح العار الوطني المتمثل في رعاية ما قبل الولادة في الولايات المتحدة بشكل عام، وأزمة الوفيات النفاسية بشكل خاص.

لكن للأسف، فإن المقال في حد ذاته يعد بمثابة تذكير بتطور العملية لا تحسين النتائج. وهي حالة كلاسيكية لميل الباحثين الجادين إلى إساءة استخدام البيانات الاسترجاعية – لأنها متاحة للدراسة – لشيء قد يكون مفيدًا. في حين أنه سيكون من السهل رفض النتائج غير الواضحة لدراسة قابلية استخدام البيانات هذه، فإن الخطر هنا هو أنها قد توفر المزيد من الذخيرة للدافعين المتشككين. لا إن الدفع مقابل المزيد من الرعاية هو ما أظهرت العديد من الدراسات أن المرضى يحتاجون إليه بشدة.

بذل المؤلفون جهدًا شجاعًا مع تصميم بحثي جيد لجمع ما في وسعهم من “تجربة طبيعية” لتحليل الرعاية السابقة للولادة المقدمة للمرضى الحوامل قبل وبعد تنفيذ منظمات الرعاية المسؤولة في ماساتشوستس. ولكن كما يقول المنشار القديم: عندما يكون لديك مطرقة، كل شيء يبدو وكأنه مسمار؛ وتسجيل المرضى في أ الرعاية الأولية لا يعتبر ACO، مثل مجموعة البيانات هذه، متغيرًا مستقلاً يتمتع بقدرة تنبؤية كبيرة لاستخدام الرعاية ونتائجها رعاية الأمومة من المشتركين المغطاة.

من الثابت في الأدبيات – ناهيك عن حقيقة مقبولة بين مقدمي الخدمة والمرضى – أنه عندما يصبح عدد أكبر من النساء حوامل، فإن الجزء الأكبر من رعايتهن ينتقل من بيئة الرعاية الأولية إلى أطباء التوليد / أمراض النساء (OB / GYNs) والممرضات المعتمدات – القابلات (CNMs). يعتقد العديد من الباحثين والأطباء أن العديد من هذه التغييرات تحدث حتى قبل الحمل المؤكد، نتيجة لتحديات الخصوبة والتخطيط للحمل.

وجد الباحثون أن المرضى الحوامل المسجلين حديثًا في ACOs لديهم زيادة طفيفة في عدد زيارات ما قبل الولادة وبعدها.

وفي ظاهر الأمر، يعد هذا أمرًا جيدًا، نظرًا لعدد زيارات رعاية ما قبل الولادة القليلة في الولايات المتحدة مقارنة ببقية دول العالم المتقدم. ولكن مع عثرة السفر هذه، تظهر الأبحاث لا تحسن ملموس في نتائج الأم أو الطفل. كما وجد الباحثون انخفاضًا بنسبة 3% في “فرصة” إجراء عملية قيصرية؛ ولكن هذه ليست ثلاثة في المئة متوسط مخفضة، وبالتالي غير ذات دلالة إحصائية، حتى في مجتمع الدراسة الكبير هذا. وبالمقارنة بمعظم بقية أنحاء العالم، حيث يمكن مكافأة التدخل الجراحي عن طريق أطباء النساء والتوليد والمستشفيات بأموال إضافية، فإن المرضى في الولايات المتحدة يحتاجون إلى خفض المعدل بمقدار 10 إلى 15 نقطة، وليس ثلاث نقاط. إن وفورات التكلفة والتحسين المحتمل في نتائج ما بعد الولادة المرتبطة بهذه التخفيضات موثقة جيدًا ويمكن أن تكون مذهلة. هذه دعوة واضحة لـ “الرعاية المسؤولة” التي تركز على رعاية ما قبل الولادة، وليس على أجزاء تحسين العملية المرتبطة بنظام الرعاية الأولية والتي لا علاقة لها بهذه الفئة من المرضى.

بالإضافة إلى ذلك، سنكون مقصرين إذا لم نعترف بأن حالات الحمل المتوسطة والعالية الخطورة تتم إدارتها في المقام الأول من قبل أطباء التوليد. على الرغم من أن هذه الدراسة تحاول استبعاد المرضى الذين يعانون من حالات معقدة، إلا أنها تحدد وتستبعد حالات الحمل المتعددة. هناك أنواع معينة من ارتفاع ضغط الدم والسكري والعديد من الحالات الأخرى التي من شأنها أن تسبب إدارة مشتركة أو نقل الرعاية بين هذه الدول. إن فكرة إمكانية إضافة إدارة كافية للرعاية السابقة للولادة إلى طبيب مثقل بالفعل ومثقل بالأعباء تدمر صحة المرأة بالإهمال الحدودي. لدى أطباء الرعاية الأولية لمرضى برنامج Medicaid ما يكفي للتعامل معه، خاصة عندما يغيرون تخصصهم إلى رعاية مسؤولة.

إذا أراد المؤلفون قياس التأثير الحقيقي لاستراتيجيات الرعاية المسؤولة على رعاية الحمل ونتائجه، فيجب عليهم دراسة أي تجارب حقيقية جارية لبرنامج Medicaid والسكان التجاريين في جميع أنحاء البلاد. إن التغيير الحقيقي في الرعاية السابقة للولادة لن يأتي من دراسة تجارب النساء في أماكن الرعاية الأولية لا المشاركة في ولادة أطفالهم؛ بل يتطلب جهدًا مركزًا ومتضافرًا – مع تغييرات تصالحية ذات معنى – في نظام الرعاية السابقة للولادة التقليدي القائم على التدخل. إنه كذلك والعناية بهم قبل وأثناء وبعد الولادة. تتضمن مكونات هذا التغيير الاستخدام الأكبر للأجهزة CNMs في الحمل الطبيعي، والتي توفر المزيد من الرعاية قبل الولادة وبعدها، ولها تأثيرات كبيرة على تحفيز المخاض المبكر، ومعدلات الولادة الطبيعية، وانخفاض معدلات القبول في وحدة العناية المركزة لحديثي الولادة. .

وتشكل الأدوات الأساسية للرعاية المسؤولة بشكل عام الأساس لذلك، وخاصة المدفوعات المجمعة للمرضى المعرضين للخطر، والمكافآت مقابل الدفع مقابل الأداء الجيد والعقوبات مقابل النتائج الجيدة أو السيئة. ولكن كل هذه الأدوات يجب أن تكون محددة للغاية لاحتياجات النساء الحوامل، وليس كخطر على كيفية دفع أجور مقدمي الرعاية الأولية لجميع السكان الذين ينتمون إليه. تشمل استراتيجيات رعاية المساءلة الفريدة الأخرى في رعاية ما قبل الولادة الانتقال على المدى الطويل إلى نموذج منزلي طبي قائم على الفريق والذي سيستفيد من الأطباء متعددي التخصصات والمدربين تدريباً خاصاً، بما في ذلك OB/GYNs وCNMs وdoulas. إن الفشل في الاعتراف بتعقيد هذه التحديات هو أحد الأسباب العديدة التي تجعل الرعاية السابقة للولادة مجالًا طبيًا قديمًا يعاني من الوفيات والأمراض النفاسية.

هذه ليست نقطة أكاديمية بيكايون. إن النتائج المخيبة للآمال لدراسة قابلية استخدام البيانات هذه لن تؤدي إلا إلى تسليح عدادات الفول في برامج الرعاية التجارية و Medicaid الذين هم جميعًا على استعداد لمهاجمة أي زيادة في الزيارات دون تحسينات ذات صلة باعتبارها مضيعة للمال.

هذه الدراسة لا فقط لا أظهر ما يعد به عنوان الغلاف، ولكن العكس تمامًا – وبالتالي يعيدنا جميعًا إلى الطريق الصعب نحو إصلاح معقول لرعاية الأمومة.

فيكتوريا أديوالي، دكتوراه في الطب، ماجستير، ماجستير في إدارة الأعمال، هي طبيبة أمراض النساء والتوليد، ومسؤولة الخدمة الطبية في احتياطي الجيش الأمريكي، وزميلة في طب الأم والجنين في مستشفى النساء والرضع في بروفيدنس، رود آيلاند. جي دي كلاينكي هو خبير اقتصادي طبي، ورائد في صناعة المعلومات الصحية، ومؤلف كتاب “Catching Babies”، وهي رواية عن تدريب OB/GYN قيد التطوير حاليًا كمسلسل تلفزيوني.