تعديل المخاطر والحوافز لزيادة الكود في الرعاية الطبية – The Healthcare Economist

لمراعاة الاختلافات في عبء المرض عبر مجموعة المرضى في خطة Medicare Advantage (MA)، يتم استخدام تعديل المخاطر بناءً على عبء مرض المريض. على وجه التحديد، يلاحظ MedPAC ما يلي:

يستخدم برنامج Medicare خصائص المستفيد، مثل العمر والظروف الصحية الموجودة مسبقًا، ونموذج تعديل المخاطر – فئات حالة نظام إدارة المحتوى (CMS – HCCs) – لوضع تقدير للمخاطر المقدرة لإنفاق الرعاية الطبية.

في فبراير 2023، نشرت CMS CMS إشعارًا بوضع القواعد المقترحة لتحديث خوارزمية تعديل مخاطر سرطان الكبد (الإصدار 28). تتضمن هذه التغييرات (1) استخدام ICD-10 بدلاً من رموز ICD-9 كعناصر بناء رئيسية، (2) استخدام 115 مؤشرًا لسرطان الكبد بدلاً من 79، و(3) إجبار بعض المعاملات على أن تكون نفسها على جميع المستويات الشديدة (على سبيل المثال مرض السكري، فشل القلب). سيتم تثبيت الخوارزمية الجديدة بين عامي 2024-2026.

أحد الأسئلة المهمة هو ما إذا كان مقدمو الخدمة بموجب رمز Medicare التقليدي (TM) مختلفين عن خطط Medicare Advantage (MA). نظرًا لأن دفع برنامج الماجستير من CMS يعتمد على حالة المريض، فهناك حافز لتقييم الكود. الورقة التي كتبها كارلين وآخرون. (2024) يهدف إلى اختبار ما إذا كان ذلك ممكنا أم لا. يصفون أولاً كيف يمكن لبرامج الماجستير معالجة التشخيص الثانوي للمريض بشكل كامل:

تتمتع خطط MA بفرصة مراجعة السجلات الطبية للتأكد من أن مقدمي الخدمة لم يحذفوا عن طريق الخطأ التشخيص من سجلات اللقاء. تعتبر هذه التحديثات مهمة بشكل خاص عندما لا تشجع تعويضات مقدم الخدمة على الترميز التفصيلي للتشخيصات الثانوية للمرضى. تخطط MA لإجراء تصحيحات لإضافة أو (نادرًا) إزالة التشخيصات من سجلات السجل التجاري. بالإضافة إلى ذلك، يمكن لكل من موفري MA وTM تسجيل تشخيصات إضافية من خلال HRA [health risk assessment] أثناء الزيارات الصحية أو الزيارات المنزلية لهذا الغرض.

استخدم المؤلفون بيانات مطالبات CMS لعام 2019 وقسموا البيانات إلى 3 مجموعات: خطط MA، والمستفيدين من TM من ACOs (“TM ACO”)، والمستفيدين من TM غير المنتسبين إلى ACO (“TM غير ACO”). يتضمن ACO المرضى المنتسبين إلى منظمة رعاية مسؤولة (ACO)، مثل أولئك الذين يشاركون في برنامج الادخار المشترك للرعاية الطبية (MSSP). لاحظ المؤلفون أن مجموعة غير ACO TM بمثابة المقارنة الأولية لأنها لا تخضع لنفس الحوافز لكثافة الكود التي تواجهها برامج MA وTM ACO (نظرًا لأن المدخرات المشتركة لـ ACO يتم تعديلها أيضًا حسب المخاطر).

حدد المؤلفون المرضى الذين لديهم HRA بناءً على ما إذا كانوا قد خضعوا لزيارة صحية سنوية أو فحص بدني أولي أو زيارة صحية منزلية مختارة (باتباع خوارزمية Reid et al. 2020). استخدم المؤلفون أيضًا معلومات من المطالبات لتحديد ما إذا كانت قد تمت مراجعة مخطط المريض. باستخدام هذه البيانات، تطابقت درجة ميل المؤلفين مع مجموعات MA وTM ACO وTM غير ACO. ثم قام المؤلفون بمقارنة درجات سرطان الكبد المتطابقة وغير المتطابقة وفحصوا كيفية تأثير زيارات HRA وCR على درجات خطر سرطان الكبد. يحصلون على:

زادت المخاطر الصحية التراكمية بسبب التشخيص في سجلات HRA عبر مجموعات التغطية بما يتماشى مع الحوافز لزيادة درجات المخاطر: +0.9% لـ TM غير ACO، + 1.2% لـ TM ACO، و+3.6% لـ MA. بما في ذلك سجلات HRA وCR، زادت درجة مخاطر MA بنسبة 9.8% في المجموعة المتطابقة.

ساهمت رموز التشخيص المتعلقة بأمراض الأوعية الدموية وفشل القلب الاحتقاني والسكري في تحقيق متوسط ​​درجة سرطان الكبد في جميع الأفواج الثلاثة. من المرجح أن يزداد فشل الأوعية الدموية، وpscyh، وفشل القلب الاحتقاني بسبب أنشطة HRA/CR ذات كثافة الكود.

وفي حين تزعم أبحاث أخرى أن برنامج Medicare Advantage يتمتع بسجل حافل في تحقيق السداد المناسب، فإن هذه الورقة لا تحدد حجم التأثير فحسب، بل تحدد أيضًا كيفية حدوثه. يمكنك قراءة الورقة كاملة هنا.