احتواء التكاليف من خلال تحسينات الرعاية الصحية – مدونة الرعاية الصحية

بقلم بن ويتلي

إن الولايات المتحدة في خضم أزمة تكاليف الرعاية الصحية المستمرة والمتنامية. حتى بالنسبة للأشخاص الذين لديهم تأمين صحي، أصبحت الديون الطبية مشكلة مزمنة. يعتقد كبار المسؤولين التنفيذيين في ما يقرب من 90٪ من كبار أصحاب العمل أن تكلفة توفير المزايا الصحية للموظفين سوف تصبح خارج نطاق السيطرة في السنوات الخمس إلى العشر القادمة. ويحذر مكتب الميزانية غير الحزبي في الكونجرس (CBO) من أن زيادة الدين الفيدرالي – مدفوعًا إلى حد كبير بتكاليف الرعاية الصحية ومدفوعات الفائدة المركبة – يشير إلى أزمة مالية كبيرة تلوح في الأفق.

فيما يتعلق بهذه النقطة الأخيرة، صحيح أن الأشخاص المحترمين كانوا يتوقعون الانهيار المالي منذ سنوات. في عام 1988، كتب بنيامين فريدمان أننا نواجه تاريخ التقارير. وفي إشارة إلى الدين الحكومي المتزايد، قال: “نحن نعيش بشكل جيد باستخدام ديوننا وبيع أصولنا. لقد أقامت أميركا حفلاً لنفسها وتحملت الفاتورة في المستقبل. “

كتب بيتر جي بيترسون كتابًا في عام 1993 بعنوان يبحث: كيفية إنقاذ الاقتصاد من الديون المعوقة واستعادة الحلم الأمريكي. وقال فيه إن “التكاليف الطبية المفرطة هي السبب الأكثر أهمية وراء أن الإنفاق الحكومي والعجز الفيدرالي أصبحا الآن “خارجين عن السيطرة”.”

ولا يتفق الجميع على أن العجز في الديون يمثل مشكلة. وفي عام 2003، بينما كان الجمهوريون يضغطون من أجل خفض الضرائب على الدخل، أعلن نائب الرئيس ديك تشيني: “لقد أثبت ريجان أن العجز لا يهم”.

كان ديفيد ستوكمان أول مدير للميزانية في عهد رونالد ريغان وأحد المهندسين الرئيسيين لثورة ريغان – وهي خطة لخفض الضرائب وتقليل حجم الحكومة وحجمها. هو كتب النصر السياسي أن ثورة ريغان فشلت لأن الإدارة لم تتمكن من السيطرة على الإنفاق، مما أدى إلى زيادة هائلة في الدين الحكومي.

في عام 2013، كتب ستوكمان كتابًا بعنوان تشوه كبير: فساد الرأسمالية في أمريكا. وقال إنه خلال فترة الركود الكبير، قام بنك الاحتياطي الفيدرالي “بأكبر مهمة لطباعة النقود في تاريخ العالم”. بين عامي 2004 و2012، كانت البنوك المركزية تتحمل 70% من ديون الولايات المتحدة. وقال إن “البنوك الكبرى في العالم أصبحت سلسلة عالمية من الموتيلات للصراصير”. لقد جاءت السندات، لكنها لم تخرج.” وخلص إلى أن الأموال السهلة، التي قدمها نظام الاحتياطي الفيدرالي لعقود من الزمن، هي التي تسببت في “عجز بلا دموع”. “الساسة الأمريكيون… يموتون في الواقع ويذهبون إلى جنة المال.” يمكنهم إنفاق الأموال “دون إزعاج دفع الضرائب”. وقد استفاد كل من الديمقراطيين والجمهوريين من هذا الواقع المتغير.

في عام 2020، كتبت ستيفاني كيلتون كتابًا بعنوان أسطورة الندرة: النظرية النقدية الحديثة وولادة الاقتصاد البشري. ودعا فيه إلى نقلة نوعية: بما أن الولايات المتحدة لديها القدرة على طباعة أموالها الخاصة، فيتعين علينا أن نعرف أن الإنفاق الحكومي لا يتم تمويله عن طريق الضرائب أو القروض. عندما تكون الحاجة ملحة بما فيه الكفاية (على سبيل المثال، الحرب)، يمكننا تقديم أي أموال مطلوبة. وقال إن ما هو مفقود ليس نقص الأموال، بل احتياجات المجتمع التي لم يتم تلبيتها. وفيما يتعلق بالرعاية الصحية، فإن “فشلنا في تزويد كل أميركي بالتأمين والرعاية الكافية ليس لأن الحكومة غير قادرة على دفع التكاليف”. إن الأمر مجرد أننا نعمل في ظل نموذج الميزانية الخاطئ.

لكن الأهم من ذلك هو أن كيلتون سيقول إن هناك وجبة غداء مجانية. وكتب: “من الممكن أن تنفق الحكومة الكثير من المال. العجز يمكن أن يكون كبيرا جدا. لكن الدليل على الإفراط في الإنفاق هو التضخم، وفي أغلب الأحيان يكون العجز صغيرا جدا، وليس كبيرا جدا. وهذا يتماشى مع مخاوف ديفيد ستوكمان بشأن الأموال غير العقلانية. كما يعكس أيضًا مخاوف البنك المركزي العماني، الذي قال إن الأزمة المالية ستشمل ارتفاع مستويات التضخم وتدهور الثقة في الدولار الأمريكي.

يشمل نفقات الرعاية الصحية

وإذا كان لنا أن نصدق البنك المركزي في الكونجرس، فإن العجز والديون كبيران. وبينما كان هناك “كاساندرا” يقولون إن السماء تتساقط منذ عقود من الزمن، فقد يأتي وقت تصبح فيه الحاجة إلى احتواء التكاليف ملحة ومهمة. (قد يزعم البعض أننا كذلك بالفعل). وتشكل الرعاية الصحية مصدراً رئيسياً لعجز الميزانية، وفي حالات الطوارئ، تشكل هدفاً رئيسياً لتوفير الميزانية.

وفي هذا السياق، تصبح التخفيضات في برنامجي Medicare و Medicaid هي محور التركيز الرئيسي.

وقال مكتب الميزانية في الكونجرس إن رفع سن أهلية الرعاية الطبية من 65 إلى 67 قد يكون خيارًا جيدًا. ومع ذلك، يمكن أن يكون هذا قطعًا مؤلمًا. عندما رفعت فرنسا مؤخرا سن التقاعد، اشتبكت الشرطة والمتظاهرين في شوارع باريس. وفي الولايات المتحدة، دعا كثيرون إلى تحركات أخرى، مثل خفض سن الاستحقاق إلى 60 عاما، أو إنشاء الرعاية الطبية للجميع.

في كل الأوقات، يتحدث الناس الذين يشعرون بالقلق إزاء الدين الوطني عن الحاجة إلى “الاختيارات الصعبة”. يركز قسم كامل من كتاب بيت بيترسون على “الاختيارات التي يجب علينا اتخاذها”. ومع ذلك، كما أشار كيلتون: “إن الحشد المناهض للحقوق يحب أن يهنئ نفسه على شجاعته. لكن لا توجد شجاعة لمهاجمة برامج كبار السن والمعاقين والفقراء.

وتقوم بعض الولايات الآن بتطبيق حدود الإنفاق لاحتواء نمو التكاليف. كاليفورنيا هي أكبر هذه الدول، وسوف تتضمن تدابير مساءلة قوية. وتستهدف الحكومة نموا سنويا بنسبة 3% في الإنفاق على مدى السنوات الخمس المقبلة، مقارنة بنمو 5.2% في السنوات الأخيرة. سيُطلب من مقدمي الخدمة – بما في ذلك المستشفيات ومجموعات الأطباء وشركات التأمين الصحي – تقديم بيانات التكلفة لإثبات الالتزام بالحد الأقصى. ومع ذلك، زعمت جمعية مستشفيات كاليفورنيا أنه لو كان الأمر نفسه قد تم تطبيقه قبل خمس سنوات، لكان من الممكن سحب 60 مليار دولار من الخدمات التي تستخدمها المستشفيات لرعاية المرضى، وهو المبلغ الذي يترجم إلى 58 ألف وظيفة في مجال الرعاية الصحية. أنت ضائع.”

ومع ذلك، هناك العديد من الاستراتيجيات الأخرى لاحتواء تكاليف الرعاية الصحية التي يتم النظر فيها حاليًا في جميع أنحاء البلاد ألم إنها قيمة مشتركة (عادةً للمرضى، وغالبًا لمجموعات الاهتمامات الخاصة).

حل أفضل

لقد كنت أفكر في هذه المشكلة منذ أن دخلت مجال السياسة الصحية قبل 30 عامًا، وأعتقد أنني وجدت الحل. هناك طريقة لخفض التكاليف تمثل مكسبًا للمرضى والمستهلكين، وتجنب استهداف مجموعات ذات اهتمامات خاصة. أنها تنطوي على خفض التكاليف عن طريق تحسين الصحة. لقد ناقشت هذا الأمر في تدوينة سابقة بعنوان النقطة المثالية لاحتواء تكاليف الرعاية الصحية. تتضمن هذه الإستراتيجية تحسين صحة المريض وبالتالي تقليل الطلب على خدمات الرعاية الصحية. على الرغم من أنه يشبه الاعتدال – لأنه ينطوي على تقليل الرعاية – إلا أن المرضى هم الذين يقررون عدم الرغبة في الرعاية (لأنهم يشعرون بالتحسن بالفعل). ويتمثل التحدي في تحسين صحة المريض بطريقة لا تستهلك كل المدخرات.

في التسعينيات والعقد الأول من القرن الحادي والعشرين، ظهرت إدارة الأمراض كاستراتيجية لتحسين صحة المستفيدين من برنامج Medicaid المصابين بأمراض مزمنة. تحدث المرضى الذين يعانون من مرض السكري والربو وقصور القلب الاحتقاني والأمراض المزمنة الأخرى عبر الهاتف مع الممرضات الذين يقدمون لهم النصح حول كيفية تحسين صحتهم (على سبيل المثال، النظام الغذائي وممارسة الرياضة، والالتزام بالأدوية وما إلى ذلك). ومع ذلك، أظهرت النتائج أنه لم يتم تحقيق وفورات في التكاليف.

في الآونة الأخيرة، ظهرت أدوات الصحة الرقمية كحل محتمل. على سبيل المثال، توفر Livongo لمرضى السكري إمكانية الوصول إلى أجهزة قياس السكر والدعم على مدار الساعة طوال أيام الأسبوع من المدربين المحترفين عندما تظهر الأجهزة قراءات خارج النطاق. قام معهد بيترسون للتكنولوجيا الصحية (PHTI، التابع لبيتر جي بيترسون) مؤخرًا بتقييم عدد من أدوات مرض السكري الرقمية ووجد أنها فعالة من حيث التكلفة. تتقدم PHTI الآن لاختبار الأدوات الرقمية في المجالات السريرية الأخرى، بما في ذلك الصحة العقلية.

في مدونة Sweet Spot، أصف جهاز تتبع الحالة المزاجية الذي أنشأته لإدارة حالتي ثنائية القطب. لقد وفرت لي حلقة من ردود الفعل التي ساعدتني في مراقبة نفسي والتحكم فيها. وباستخدام جهاز رقمي، تمكنت من خفض إنفاقي في المستشفى بشكل كبير، مما أدى إلى توفير مباشر لعشرات الآلاف من الدولارات. وكان التدخل في حد ذاته مجانيا. وبما أن العلاج في المستشفى هو نتيجة سلبية لكل من المرضى والمستهلكين، فإن تجنب العلاج في المستشفى يعد حلاً فعالاً. وبما أننا نفتقر إلى أسرة المستشفيات على أي حال، فإنهم ليسوا على قدم المساواة.

أرغب في تطوير هذه الأداة لاستخدامها مع مرضى آخرين يعانون من الاكتئاب، والاضطراب ثنائي القطب، والاضطراب الفصامي العاطفي، ولكن هناك العديد من العوائق التي تحول دون دخولها. واحد يثبت أن الجهاز يعمل. عندما أقول إن البرنامج قد قلل من حالات الاستشفاء، فأنا أعتمد فقط على “رقم 1” وتاريخي الخاص. أود أن أزعم أن هذا النهج يرسي أساسًا لفعالية التكلفة لأنه يتمحور حول المريض ويأخذ في الاعتبار النتائج الحقيقية للمرضى على المدى الطويل. ومع ذلك، قد يختلف المهنيون الطبيون والعلماء في هذا المجال.

والسؤال الذي نواجهه هو: إذا أصبح خفض تكاليف الرعاية الصحية حاجة أكثر إلحاحا مما هي عليه اليوم، فهل نكون على استعداد لمواجهة هذه اللحظة؟

يتمتع بن ويتلي بخبرة 30 عامًا في العمل في مجال السياسة الصحية مع المنظمات بما في ذلك AcademyHealth، ومعهد الطب، وKaiser Permanente، والشؤون الصحية.